一、参（续）保对象

参保对象具体为：

1.本县户籍和全日制学籍人员

（1）6周岁以下婴幼儿（以下简称“婴幼儿”）；

（2）本县范围内各类中学（含职业高中、技工学校），普通小学，特殊教育学校中具有本校全日制学籍的在册就读学生（以下简称“中小学生”）；

（3）6周岁（含）以上18周岁（含）以下未在本县入学的其他未成年人（以下简称“其他未成年人”）；

（4）18周岁以上的成年居民（以下简称“成年居民”）；

2.持居住证参保人员

（1）非本县户籍人员。非本县户籍人员持本县有效居住证参加居民医保，其中非本县户籍新生儿凭出生医学证明和父母一方本县有效居住证参加居民医保；非本县户籍学龄前儿童也可由父母一方持本县有效居住证和户口本参加居民医保。

（2）港澳台人员。在本县居住但未就业的港澳台人员，持本县签发的港澳台居民居住证参加居民医保，其中港澳台学龄前儿童也可由父母一方持本县有效港澳台居民居住证和关系证明材料参加居民医保。

（3）外国人。在本县居住但未就业的外国人，持外国人永久居留身份证件参加居民医保。

    二、缴费标准

（年龄计算以参保年度起始前一天，即2025年12月31日为基准日）

非本县户籍参保对象参加我县居民医保时，不能重复参保，个人缴费、财政补助和待遇标准按照本县户籍同类参保人员相关规定执行。

注意：本县户籍重点优抚对象、一级和二级残疾人、低保对象（含困境儿童）、特困供养人员、低保边缘家庭成员、孤儿，其个人应缴纳的医疗保险费由政府全额资

助。政府资助参保对象的资格确认以办理参保登记日民政、残联等部门信息为准，个人无需另外申请。

     三、医保年度

城乡居民医保实行按年度参保缴费和享受待遇。城乡居民医保年度为1月1日至12月31日。

     四、参（续）保缴费方法

(一)年度集中参保启动前已参加2025年度城乡居民医保的人员，无需重新办理参保手续（已不符合参保条件、参保身份发生变化、参保资格需要重新确认的人员除外）,其他各类居民应在2025年9月15日至12月25日（窗口现场办理仅限工作日），缴费时间截止2025年12月26日。通过以下几种方式办理参保缴费手续：

（1）可登录“浙里办”APP或浙江政务服务网，搜索“城乡居民参保登记”事项，办理参保手续。

（2）可持本人身份证或社会保障卡原件至户籍所在地（非本县户籍人员持规定的材料至居住地）政务服务中心医保经办窗口、乡镇（街道）便民服务中心窗口办理参保手续，由他人代办的，需同时携带代办人身份证。

（3）可持本人身份证或社会保障卡原件至就近政务服务中心医保经办窗口、乡镇（街道）便民服务中心的自助服务终端上办理参保手续。

完成参保手续后可通过“宁波税务”公众号、支付宝扫码缴费；“宁波办事”政务服务终端缴费，凭居民身份证（社保卡）加扫脸认证登录后缴纳，可现场打印缴费凭证；参保人需现金缴费的，可到工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、邮政储蓄银行、交通银行、宁波银行、农商行等8家银行各营业网点柜面凭居民身份证缴纳。已与浙江省内职工医保参保人员绑定家庭共济关系的我县城乡居民参保人员，可以由省内近亲属职工发起，使用职工历年账户资金代缴划扣城乡居民医保个人缴费部分。

注意：若出现因数据传输延时造成缴费不成功，建议在办理参保手续后次日再进行重试。

（二）城乡居民医疗保险按年度参保，按年度享受医疗待遇。符合参保条件的各类人员均在年度参保（续保）缴费期内一次性办理参保或续保缴费手续（新生儿除外）。   

自2025年度起，除新生儿、医疗救助对象等特殊群体外，未在集中参保期参保缴费的居民，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中未连续参保的，缴费每多断缴1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。居民在参保缴费的同时，可通过补缴断缴年度保费修复变动待遇等待期，每多补缴1年，可减少1个月变动待遇等待期；其中，连续断缴4年及以上的，可修复至等待期6个月。修复缴费标准参照补缴当年居民医保个人缴费标准，由税务部门负责征收。

年度中补办参保缴费手续的人员，其人员类别按参保年度起始前一天对应的年龄计算，其缴费标准及医疗费起付标准、最高支付限额等按本年度全年标准执行。

（二）城乡居民连续参保激励机制

自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，提高大病保险合规费用支付限额5000元。对当年统筹基金零报销的参保人员，次年提高大病保险合规费用支付限额5000元。两项激励累计提高总额度不超过大病保险封顶线的20%。参保人员发生大病报销并使用奖励额度后，累计零报销激励额度清零。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。激励待遇在次年1月1日调整。

五、医疗保险待遇

（一）待遇范围

城乡居民医保待遇包括门诊治疗（含急诊，下同）、门诊特殊病种治疗项目治疗、住院治疗（含急诊留院观察、家庭病床，下同）、转外地就医、院外检查（治疗）、生育医疗费、大病保险补助等待遇。城乡居民医保分别设立门诊治疗、门诊特殊病种治疗项目治疗、住院治疗的医疗费最高支付限额，年度内分别累计发生的医疗费超过最高支付限额以上部分，城乡居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）不再支付。

（二）门诊医疗待遇（符合医保基金支付范围内医疗费最高支付限额为5000元）

门诊医疗待遇按医疗机构类别设置不同的医保基金支付比例，医疗机构分为社区卫生服务机构（含乡镇卫生院，下同）、其他医疗机构、三级医疗机构三类。

   （三）0-6周岁居民医保待遇

以上年末年龄为判断标准，0-6岁儿童按上年末未满7周岁计算。如某儿童2018年1月1日出生，2024年12月31日未满7周岁（2025年1月1日满7周岁），2025年12月仍享受，但1万元门诊限额不跨年。

一个年度内在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊（含慢性病）费用由大病保险资金列支，省内就医（含省内异地就医）不设起付标准和转外个人自付比例，按基层医疗卫生机构70%、二级医疗机构60%、三级及其他医疗机构50%报销，最高费用限额10000元，包括市内、省内及省外门诊费用。

跨省异地就医（含异地长期备案）门诊费用与省内门诊费用合并计算最高费用限额，报销比例按各地现行居民医保政策执行。有长期异地居住备案的，无论备案地为省内或省外，备案有效期内在浙江省内定点医疗机构就医不下浮。跨省执行我市现行城乡居民医保政策，即按基层医疗卫生机构除门诊慢病外大病保险基金支付60%,门诊慢病大病保险资金支付65%、其他医疗机构45%、三级医疗机构30%报销（异地长期居住及急诊抢救人员不下浮，转外就医备案的下浮10个百分点，其他临时外出人员下浮20个百分点）；

宁波市设定的门诊费用：普通门诊、门诊挂号、急诊门诊、院前抢救、门诊慢病、生育门诊；

定点药店购药待遇，按原居民医保政策执行，即处方够药同开方医院报销政策，非处方药不调整。

（四）门诊特殊病种治疗待遇

1.参保人员年度内发生的门诊特殊病种治疗医疗费，婴幼儿及学生医保基金支付80%，个人自付20%；成年居民医保基金支付70%，个人自付30%；最高支付限额为25万元。

2.门诊特殊病种治疗的具体项目包括：

（1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；（4）重性精神障碍治疗（双相情感障碍、精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、偏执性精神病）；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗；（8）肺结核（包括耐多药肺结核）治疗;（9）癫痫治疗；（10）儿童孤独症治疗；（11）阿尔茨海默病治疗；（12）失代偿期肝硬化治疗;（13）脑瘫治疗；（14）慢性阻塞性肺疾病治疗；（15）帕金森病治疗；（16）糖尿病胰岛素治疗。

仅患5种新增特殊病种（失代偿期肝硬化、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、糖尿病胰岛素治疗）的我县基本医疗保险参保人员，住院治疗发生的相关合规医疗费用按住院待遇报销，起付标准以下部分由个人自付，起付标准以上部分按住院待遇分段报销。其他已办理特殊病种医保备案手续的参保人员，住院治疗时不设置起付线，按住院待遇结算

（五）住院医疗待遇

住院医疗待遇按成年居民、未成年居民（婴幼儿及学生）两类设置不同的医保基金支付比例：

在城乡居民医保制度实施的同时，实行城乡居民大病补助政策。各类参保人员住院和门诊特殊病种治疗的医疗费中按规定需由个人自付的费用（含乙类药品和乙类医疗服务项目及材料个人先自付部分、住院起付线部分、住院起付线以上个人自付部分和门诊特殊病种个人自付部分），年度内超过2万元以上部分，至最高限额50万元（含）部分，大病保险补助70%。参保人员属于医疗救助对象范围的，年度内超过1万元部分，大病保险支付80%，无最高限额。（六）大病补助政策

（七）转外地就医待遇

本县参保人员在浙江省内其他城市医保定点医疗机构临时就医的，无需办理备案，使用医保码（医保电子凭证）或社会保障卡直接就医结算，医保基金支付比例以本县就医待遇为基础，下浮10%。

参保人员因疾病诊治需要，转至浙江省外医保定点医疗机构就医的，应由本县二级及以上医院副主任以上职称医师出具转外就医意见，并按规定办理转外就医备案，一次备案有效期为12个月。参保人员办理转外地就医（含异地居住就医）备案的，就医地区域范围为境内当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。

转往省外已接入国家异地就医结算系统的定点医疗机构就医的，住院医疗费和普通门诊费用可按“就医地目录、参保地待遇”使用医保码（医保电子凭证）或社会保障卡直接就医结算。省外门诊特殊病种费用仍需由个人现金支付（不使用医保码或社保卡）后回宁波当地申请特殊病种零星报销。

宁波市外住院或门诊特殊病种治疗发生的医疗费，符合医保基金支付范围的，在住院医疗待遇、门诊特殊病种治疗项目治疗待遇规定基础上，按下述医保基金支付比例：

（八）生育医疗待遇

待遇享受期内的育龄妇女发生的符合国家计划生育政策的生育医疗费（含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费），按城乡居民医保待遇享受。已享受城乡居民医保生育医疗待遇的，不重复享受职工未就业配偶的生育定额补偿待遇。

六、就医结算办法

（一）就医管理

1.门诊、门诊特殊病种治疗、住院就医。参保人员在浙江省内定点医疗机构就医的可直接使用医保码（医保电子凭证）或社会保障卡就医结算。

2.转浙江省外就医。由二级及以上定点（协议）医疗机构副主任以上医师出具转院证明，到转诊医疗机构服务台办理备案核准手续。

3. 参保人员因长期驻外工作、异地长期居住、异地安置等原因需要办理长住外地（含省内和省外）就医备案的，对长住外地的时长要求为3个月。长住外地就医备案生效时间调整为由参保人员自行确定（生效时间不早于备案时间），备案自生效之日起3个月内不得撤销。

参保人员办理长住外地备案后,相关就医待遇按以下规定执行：

（1）在长住地就医的，医保基金支付比例与在本县就医待遇相同；

（2）因各种原因离开长住地，在浙江省内其他城市（含宁波市）医保定点医疗机构临时就医的，可直接刷卡就医结算，医保基金支付比例以本县就医待遇为基础，下浮10个百分点；

（3）因疾病诊治需要离开长住地，经长住地二级及以上医保定点医疗机构出具转外就医意见，到浙江省外其他城市医保定点医疗机构就医的，医保基金支付比例以本县就医待遇为基础下浮10个百分点。

4.特殊病种核准。市内由二级及以上医疗机构（市外由三级医疗机构）副主任以上医师提出诊断和特殊病种备案表，随带病历本及相关疾病诊断资料到所在定点（协议）医疗机构服务台或宁海县医保中心窗口办理核准手续。

（二）特殊病种就医医院

1.县内：宁海县第一医院、宁海县中医医院、宁海县妇幼保健院、宁海县深圳中心卫生院（仅限精神病病种）、宁海同瑞医院（仅限精神病病种）；

2.异地居住就医需在当地医保定点（协议）二级及以上医疗机构就医；

3.转省外就医需在当地医保定点（协议）三级医疗机构就医；

4.精神疾病类特殊病种需在当地医保定点（协议）精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科就医。

（三）零星报销的规定

参保人员转外地、异地定居定点就医等发生的符合基金支付的医疗费用，应及时到宁海县医保中心窗口办理报销。报销时限在医疗机构结算票据出具之日起12个月内，逾期不再受理，所发生的医疗费用由个人自理。

申请零星报销时，参保人员应提供：

1.出院小结、有效的医疗票据(要求印有财政监制章，盖有收费单位收费章，姓名无误)、费用明细清单汇总、相关病历材料；

2.参保人社会保障卡（或身份证）；委托他人代办的，须提供代办人身份证。

3.未成年人还需提供户口簿（或出生证）。

4.若使用需要诊断意见或者化验指标的药品及医疗服务，则需提供相关资料。

零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时的年度和参保人员身份确定。零星报销的药品、医疗服务项目及支付标准均按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和《浙江省医疗服务价格手册》规定执行。

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参保咨询电话：0574-12393

0574-65259097

                                缴费咨询电话：0574-65512366

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       二〇二五年九月