职工医保政策问答--医保待遇享受起始时间

1.用人单位（含个体工商户，下同）职工自用人单位为其办理参保登记的第二个自然月起由用人单位缴纳基本医疗保险费，其中个人缴费部分由单位依法代扣代缴。职工省内首次新参保的，自参保登记的第二个自然月起享受职工基本医疗保险待遇。

统筹区内或省内跨统筹区接续参保的，其中连续缴费，接续参保当月切换新参保身份对应待遇；中断三个月（含）内的，自接续参保的第二个自然月起按新参保身份享受待遇，可同时申请中断补缴，补缴到账后中断期间发生的医疗费用可申请零星报销。中断三个月以上的，自接续参保的第三个自然月起按新参保身份享受待遇。

城乡居民医保参保人员在年度内以用人单位职工身份参加职工基本医疗保险的，自接续参保的当月起按新参保身份享受待遇。

参保人员因合同到期、辞职等原因，用人单位为其办理中断参保手续，且当月该参保人未接续参保的，中断参保的第二个自然月起不再缴纳基本医疗保险费，并停止享受职工基本医疗保险待遇。

2.灵活就业人员首次参加我市职工医疗保险的，自办理参保登记的第二个自然月起按规定缴纳基本医疗保险费，同月到账次日起享受职工基本医疗保险待遇。

接续参保的，医保缴费连续，从接续参保的第二个自然月到账后享受新身份对应待遇；中断三个月（含）内的，自接续参保的第二个自然月起按新参保身份享受待遇，可同时申请中断补缴，补缴到账后中断期间发生的医疗费用可申请零星报销；接续中断三个月以上的，自接续参保的第三个自然月起按新参保身份享受待遇。城乡居民医保参保人员在年度内以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的，自接续参保的次月缴费到账后按新参保身份享受待遇。

灵活就业人员中断参保且未按规定接续参保的，自第二个自然月起停止享受职工基本医疗保险待遇，次月起不再缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员欠费的，自欠费的第二个自然月起停止享受职工基本医疗保险待遇；欠费在三个月（含）内清缴的，待遇自清欠到账后恢复享受，停止享受待遇期间发生的医疗费用可申请零星报销；欠费在三个月以上清缴的，待遇自清欠的第三个自然月起恢复享受，停止享受待遇期间发生的医疗费用由个人承担。

一、门诊就医可享受什么样的医保待遇？

基本医疗保险参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，这一段医疗费完全由个人自付；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：

参保人员在救护车上发生的符合医疗保险基金支出范围的院前急救费等医疗费，按医院级别享受相应的门诊医疗待遇。

二、住院就医可享受什么样的医保待遇？

参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自付；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：

年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准（不超过1200元）计算一次。

自2023年2月起，家庭病床不设起付线，其他待遇同住院待遇。

三、职工医保大病保险待遇怎样？

符合基本医疗保险基金支付范围的以下费用纳入大病保险待遇（简称合规费用）：住院和门诊特殊病种费用中按规定需由个人自付的费用，含乙类药品和乙类医疗服务项目及材料个人先自付部分、住院起付线部分、住院起付线以上个人按比例自付部分和门诊特殊病种个人按比例自付部分。

保障水平：一个医保年度内，职工医保参保人员的大病保险合规费用（不含特殊药品）累计后超过大病保险支付起付标准（5000元（含））的部分，由大病保险按下列比例分段支付：5000元（含）至2万元部分，支付比例为80%；2万元（含）至50万元（含）部分，支付比例为90%。

      职工医保政策问答--门诊特殊病种治疗项目及其待遇

 一、哪些疾病属于门诊特殊病种治疗项目范围？

门诊特殊病种治疗项目是指：（1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；（4）重性精神障碍治疗（双相情感障碍、精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、偏执性精神病）；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗；（8）肺结核（包括耐多药肺结核）治疗;（9）癫痫治疗；（10）儿童孤独症治疗；（11）阿尔茨海默病治疗；（12）失代偿期肝硬化治疗;（13）脑瘫治疗；（14）慢性阻塞性肺疾病治疗；（15）帕金森病治疗；（16）糖尿病胰岛素治疗。

二、门诊特殊病种治疗项目待遇是什么？

参保人员进行特殊病种治疗项目门诊治疗时，个人自付8％，统筹基金支付92%。仅患5种新增特殊病种（失代偿期肝硬化、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、帕金森病、糖尿病胰岛素治疗）的我市基本医疗保险参保人员，住院治疗发生的相关合规医疗费用按住院待遇报销，起付标准以下部分由个人自付，起付标准以上部分按住院待遇分段报销。其他已办理特殊病种医保备案手续的参保人员，住院治疗时不设置起付线，按住院待遇结算。

三、门诊特殊病种治疗项目备案手续怎么办？

新增特殊病种中的失代偿期肝硬化、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病、脑瘫实行无感备案，糖尿病胰岛素治疗实行免备案直接结算。其他特殊病种由指定医院副主任及以上职称医师（精神病特病治疗由专科医师）提出诊断治疗意见，填写《享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表》或确诊的病理切片报告复印件或出院记录。由定点医院职能部门通过医保系统,为参保人员代办备案手续,也可由参保人或代办人通过手机浙里办APP上传申请材料，办理备案手续。

          职工医保政策问答--医疗费零星报销

 参保人员因病转外地就医、长住外地定点就医、本地急诊等原因，在定点医疗机构未能直接结算而由个人全额垫付医疗费的，在结算票据出具的12个月内，按规定到就近区（县、市）医保经办机构或通过“浙里办”APP申请零星报销。

1.到经办机构现场申请零星报销时，参保人应携带:

（1）医保码或有效身份证件或社保卡；委托他人办理的提供双方身份证件原件；
    （2）医疗费用发票原件（含电子票据）；
    （3）报销门诊费用时：门诊病历及医疗费用清单原件或复印件。报销住院时：住院费用汇总明细清单原件或复印件（加盖医院收费章）；出院记录原件或复印件；

（4）申请外伤医疗费报销的提供外伤经过情况说明原件一份；

（5）申请因交通事故或其他事故伤害兼有民事赔偿的医疗费报销的提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明原件及复印件各一份。

2.网上申请流程：

（1）通过“浙里办”APP首页定位宁波，搜索“门诊费用报销”或“住院费用报销”，点击在线办理进入办事模块；

（2）选择“本人办理”或“代人办理”；

（3）“在线填表”页面中填写参保及银行信息；

（4）“上传材料”页面中根据要求上传电子就医资料；

（5）选择取件方式并确认信息后提交。

※省内就医人员可以在“在线填表”页面中的“发票信息”选项中点击“数据共享”同步电子发票,如没有同步电子发票，需点击下一步，在“上传材料”页面手工上传发票；省外就医目前无法直接共享数据，可直接点击下一步，在“上传材料”页面手工上传电子版就医资料。

※成功提交后可在浙里办首页右下角“我的”-“办事记录”模块中查询办件结果。如信息填写不正确或就医资料不完善等原因会导致审核不通过办件被驳回，可在办件详情中查看具体原因。

※已提交事项无法修改，如被驳回可重新申请提交。

办结时限：受理后20个工作日内办结，完成财务支付。

                    职工医保政策问答--转外地就医手续及待遇

 参保人员到外地（宁波市外）就医，分以下几种情况：

1.浙江省内临时就医：参保人员在浙江省内其它城市医保定点医疗机构临时就医的，无需办理备案，可直接刷卡就医结算，医保基金支付比例在我市医保待遇基础上，下浮10个百分点。（其中已签约宁波家庭医生的参保人员，在浙江省内其他城市基层定点医疗机构门诊就医的，医保基金支付比例参照我市就医待遇。）

    省内异地急诊抢救人员，基金支付比例参照本地就医待遇执行。

2.因病需转浙江省外就医：由就医的宁波市医保指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》，由定点医院职能部门通过医保系统，为参保人员代办备案手续。转外地就医可转往浙江省外中国境内当地医疗保险定点医疗机构，一次备案有效期为12个月，期间参保人员可多次到转外就医地就医。若转往医院无条件治疗，参保人员可转往当地其他定点医院治疗，就医地区域范围指当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。有效期满若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的，可凭原转往就医的医疗机构出具的复诊意见，到宁波全大市内就近的医保经办机构直接办理转外地就医手续，也可通过手机浙里办APP办理转外地就医手续。不需重新开转外就医备案表。

转浙江省外普通门诊（住院）发生的医疗费，符合医保基金支付范围的，按以下两种情况在我市医保待遇基础上下浮医保基金支付比例。

一是跨省异地转诊人员凭《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》按规定办理转外就医备案，或出院结算前按规定申请补办本次住院备案登记手续的，基金支付比例下浮10个百分点；

二是跨省其他临时外出就医人员或未在出院结算前办理备案登记手续的人员，基金支付下浮20个百分点。

跨省异地急诊抢救人员，基金支付比例参照本地就医待遇执行。

3.长期异地居住备案手续办理：参保人员长期异地居住（3个月以上）的，可以申请办理异地长期居住人员备案。

办理长期异地居住备案时，参保人员可通过手机浙里办APP（浙里医保）办理备案手续，也可持有效身份证件到宁波全大市内就近的医保经办机构办理备案手续（现场填写《基本医疗保险参保人员异地就医备案表》），办理备案手续后，可在备案居住地的医保定点医院范围内自行选择就医。办理备案时可自行确定备案起效时间（起效时间不早于备案时间），起效后可享受异地定点就医待遇。长期异地居住备案起效后3个月内不可撤销。有效期满后，参保人员由异地返回时，可通过手机浙里办APP办理备案撤销，也可持《基本医疗保险参保人员异地就医备案回执单》、有效身份证件到医保经办机构办理异地定点就医备案撤销手续。

参保人员办理异地长期居住人员备案的，就医地区域范围为当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。

※参保人员在省内异地联网结算定点医院就医可凭本人医保码或社保卡直接就医结算住院及普通门诊、门诊特殊病种医疗费，在省外异地联网结算定点医院就医可凭本人医保码或社保卡直接就医结算住院及普通门诊，以及国家规定的门诊特殊病种医疗费（门诊特殊病种医疗费能否直接结算，根据就医地医疗机构实际开通情况）。