宁海县城乡居民基本医疗保险

就医结算问答

一、参（续）保对象

城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）参保对象是指未参加本县职工医疗保险的以下四类人员：

（一）本县户籍，6周岁以下婴幼儿（以下简称婴幼儿）；

（二）本县范围内各类中学（含职业高中、技工学校）、普通小学、特殊教育学校中具有本校全日制学籍的在册就读学生，本县户籍6周岁（含）以上18周岁（含）以下未在本县入学的其他未成年人，两类人员统称中小学生；

（三）本县范围内各类高等院校（含技师学院）、科研所中接受普通高等学历教育的全日制学籍本专科学生、全日制学籍研究生（以下简称大学生）;

（四）本县户籍18周岁以上的城乡居民（以下简称成年居民）。

二、筹资标准

注：我县户籍的以下5类人员参加城乡居民医保后，其个人应缴纳的医疗保险费由政府全额补助。免缴人员中的成年居民统一按A档标准参保：⑴重点优抚对象； ⑵一级和二级持证残疾人；⑶享受最低生活保障待遇的家庭成员；⑷国家供养对象（包括“五保”人员、“三无”人员及孤儿）；（5）国家、省、市规定的医疗保险缴费由政府补助的其他特殊人员。

持有《宁波市最低生活保障边缘家庭证》的低保边缘家庭成员，其个人缴费部分由财政按50%的比例给予补助。

三、医保年度

城乡居民医保实行按年度参保缴费和享受待遇。城乡居民医保年度为1月1日至12月31日。

四、参（续）保缴费方法

（一）每年9月15日至11月27日为下年度城乡居民参保缴费手续集中办理时间。年度参保缴费期结束后参保人员补办参保缴费手续的，缴费时间为每月1日至27日（节假日除外），自缴费当月起计算3个月待遇享受等待期。

本县户籍年度内新出生的婴儿在出生次月起3个月内补办参保缴费手续的，自出生之日起至当年度末享受城乡居民医疗保险待遇。其中出生后办理参保缴费手续跨医保年度的，其出生之日所在年度与下一年度分别这两个独立的医保年度，均按全年缴费标准缴纳医疗保险，方可享受对应年度的医保待遇。

（二）成年居民、婴幼儿及未入学未成年人按户籍到所属各乡镇、街道社会保障服务机构办理参保缴费手续；中小学生由学校统一办理参保缴费手续。

五、医疗保险待遇

（一）待遇范围

城乡居民医保待遇包括门诊治疗（含急诊，下同）、门诊特殊病种治疗项目治疗、住院治疗（含急诊留院观察、家庭病床，下同）、转外地就医、院外检查（治疗）、生育医疗费补助、大病保险补偿等待遇。城乡居民医保分别设立门诊治疗、门诊特殊病种治疗项目治疗、住院治疗的医疗费最高支付限额，年度内分别累计发生的医疗费超过最高支付限额以上部分，城乡居民基本医疗保险基金（以下简称医保基金）不再支付。

（二）门诊医疗待遇

门诊医疗待遇按医疗机构类别设置不同的医保基金支付比例，医疗机构分为社区卫生服务机构（含乡镇卫生院，下同）、其他医疗机构、三级医疗机构三类；成年居民按参保类型设置A档、B档不同的医保基金支付比例及最高支付限额，婴幼儿及学生参照成年居民A档标准享受门诊医疗待遇。

注：A档门诊符合医保基金支付范围内医疗费最高支付限额为4000元。B档门诊符合医保基金支付范围内医疗费最高支付限额为3000元。

   （三）门诊特殊病种治疗项目治疗待遇

门诊特殊病种治疗项目治疗待遇按成年居民、婴幼儿及学生两类设置不同的医保基金支付比例，成年居民按参保类型设置A档、B档不同的最高支付限额，婴幼儿及中小学生的最高支付限额参照成年居民的A档标准确定。

1.参保人员年度内发生的门诊特殊病种治疗项目医疗费，婴幼儿及学生医保基金支付80%，成年居民医保基金支付70%，其余由个人承担；A档、B档最高支付限额分别为25万元、15万元。

2.门诊特殊病种治疗的具体项目包括：

（1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；⑵重症尿毒症透析治疗；⑶器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；⑷双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）、精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症专科治疗（这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医）；⑸系统性红斑狼疮治疗；⑹再生障碍性贫血治疗；⑺血友病治疗；⑻肺结核（包括耐多药肺结核）在省、市卫生健康行政部门指定的结核病定点医院治疗。

（四）住院医疗待遇

住院医疗待遇按成年居民、婴幼儿及学生两类设置不同的医保基金支付比例；成年居民按参保类型设置A档、B档不同的医保基金支付比例及最高支付限额；婴幼儿及学生的最高支付限额参照成年居民的A档标准确定。

注：成年居民在家庭医生签约的社区卫生服务机构首诊，按规定刷社保卡办理转诊手续后，转往宁波大市内二级及以上医疗机构住院，在医保转诊登记有效期（30天）内到该二级及以上医疗机构住院的，医保基金支付比例在原有基础上提高3个百分点；一个医保年度内多次住院的按就医最高级别医院的起付标准扣除一次；门诊特殊病种人员住院不设起付标准。

（五）大病保险待遇：

一个医保年度内，参保人员住院和特殊病种治疗发生的医疗费用，按医保政策规定支付后，其个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险补偿起付标准的部分，由大病保险按下列比例予以支付：2万元至50万元（含）部分，大病保险支付70%。

（六）转外地就医待遇：

参保人员转省外治疗发生的医疗费由个人承担。转外地就医可转往中国境内当地医疗保险定点医疗机构，一次备案有效期为12个月。参保人员办理转外地就医（含异地居住就医）备案的，就医地区域范围为境内当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。参保人转杭州等省内其他城市就医的，可在省异地联网定点的医院直接使用社会保障卡就医结算。参保人员转省外已接入国家异地就医结算系统的定点医疗机构，住院医疗费用可使用社会保障卡按“就医地目录、参保地待遇”直接结算。

转浙江省外住院或门诊特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费，符合医保基金支付范围的，在住院医疗待遇、门诊特殊病种治疗项目治疗待遇规定基础上，按以下三种情况下浮医保基金支付比例：

（七）院外检查（治疗）待遇

参保人员住院期间进行院外检查（治疗）发生的符合规定的医疗费实行单独记账，不计入年度医疗费累计，按成年居民、婴幼儿及学生两类设置不同的医保基金支付比例：婴幼儿及学生医保基金支付80%，成年居民医保基金支付70%，其余由个人承担。住院医疗费累计超过最高支付限额后，院外检查（治疗）医疗费由个人承担。

（八）、生育医疗待遇

参保人员在城乡居民医保待遇享受期内发生的，符合国家计划生育政策的生育医疗费，纳入医保基金支付范围。生育医疗费（含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费）按定额标准一次性补助。生育医疗费补助标准为：正常分娩1200元、助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元。已享受职工配偶生育保险生育补助金的，医保基金不再补助。

（九）慢性病配药管理

1．当年度家庭医生签约的参保人员，在签约社区卫生服务机构配取目录内慢性病药品的，根据疾病治疗需要，一次处方医保用药量可延长到不超过3个月。

2. 参保人员持社区卫生服务机构出具处方到定点零售药店外配慢性病药品的，根据疾病治疗需要，一次处方医保用药量可延长到不超过1个月。

3． 参保人员在除社区卫生服务机构以外的其他医保定点医疗机构配取慢性病药品及凭医疗机构或互联网医院平台出具的处方在定点零售药店外配购药的，急性病一般不超过3日量、慢性病一般不超过7日量，结核病、糖尿病、病毒性肝炎、高血压病、冠心病不超过1个月量。

六、就医结算办法

（一）就医管理

1、门诊、门诊特殊病种治疗、住院就医。参保人员在浙江省内定点医疗机构就医的可直接刷卡结算。

2、转省外就医。由二级及以上定点（协议）医疗机构副主任以上医师出具转院证明，到所在定点（协议）医疗机构服务台或县人社大厅窗口办理核准手续。

3、我县城乡居民基本医疗保险的成年居民、学生、婴幼儿、未成年人等长期异地居住（3个月以上）均可按规定办理异地居住就医备案。当月申请，次月享受。异地居住期间按宁波市内城乡居民医保政策享受待遇。

4、学生假期（包含双休日、寒暑假、春假、秋假、其他法定节假日）回原籍（包含本人户籍地、父母户籍地、父母暂住地）定点就医。外地户籍的学生因病需住院治疗的，可申请回原籍医疗保险定点（协议）医疗机构就医治疗。申请回原籍就医治疗的，参保人员应持申请材料、学校证明及本统筹地区定点（协议）医疗机构的住院治疗意见，到县人社大厅窗口办理核准手续。

5、家庭病床设立。瘫痪、恶性肿瘤等晚期行动不便的参保人员，因病情治疗需要，可由就诊的定点（协议）医疗机构专职医师开具设立家庭病床申请表后，到县人社大厅窗口办理核准手续。

6、特殊病种核准。由县级以上医疗机构副主任以上医师提出诊断和治疗意见，随带《医保证历本》到所在定点（协议）医疗机构服务台或县人社大厅窗口办理核准手续。

（二）特殊病种就医医院

1.县内：宁海县第一医院、宁海县中医医院、宁海县妇幼保健院、宁海县深圳中心卫生院（仅限精神病病种）、宁海同瑞医院（仅限精神病病种）；

2.异地居住就医需在当地医保定点（协议）二级及以上医疗机构就医；

3.转省外就医需在当地医保定点（协议）三级医疗机构就医；

4.精神疾病类特殊病种需在当地医保定点（协议）精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科就医。

（三）零星报销的规定

参保人员转外地、异地定居定点就医等发生的符合基金支付的医疗费用，应及时到县人社大厅城乡居保窗口办理报销。报销时限在医疗机构结算票据出具之日起12个月内，逾期不再受理，所发生的医疗费用由个人自理。

申请零星报销时，参保人员应提供：

(1)出院小结、有效的医疗票据(要求印有财政监制章，盖有收费单位收费章，姓名无误)、费用明细清单汇总；

(2)参保人的医保证历本和社会保障卡；

(3)参保人身份证(原件与复印件，如果没有身份证请到户口所在地派出所开户籍证明)；委托他人代办的，须提供代办人身份证原件和复印件；

(4)未成年人提供户口簿。

零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时的年度和对应的参保人员身份确定。

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特别告知：

请各参保人员认真阅读本宣传手册和有关政策文件，该手册与医保政策有出入的以文件规定为准。

                       宁海县医疗保障局

                                咨询电话：12345 、65259098

                                地址：宁海县桃源街道气象北路778号

宁海县城镇职工基本医疗保险

及生育保险就医结算问答

城镇职工基本医疗保险待遇包括参保人员个人账户资金划入与使用、医疗费支付待遇。医疗费支付待遇包括：门诊治疗（含急诊，下同）、住院治疗（含急诊留院观察、家庭病床，下同）、门诊特殊病种治疗及相应的药品和医疗服务项目支付标准、转外地就医、院外检查（治疗）、应急记账的待遇、大病保险补助待遇。

参加基本医疗保险的失业人员、灵活就业人员参照在职职工标准享受相应的医保待遇。

职工医保年度：每年1月1日始至12月31日止。

生育保险待遇包括生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。

生育保险年度：每年1月1日始至12月31日止。

一、参保缴费

（一）职工医保、生育保险参保范围对象有哪些？

职工医保包括宁海县行政区域范围内的用人单位（包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户等）及其在职职工（含雇工）和退休人员;领取失业金期间的失业人员及领取期满本县户籍的失业人员、本县户籍且已参加职工养老保险的灵活就业人员和其他失业人员。

（二）职工医保和生育保险缴费比例和缴费基数如何确定？

用人单位在职职工缴费基数根据上一自然年度本人月平均工资按最高不超过本市上年职工月平均工资的300%、最低不低于本市上年职工月平均工资的60%核定。失业人员、灵活就业人员以本市上年职工月平均工资的60％为缴费基数。

职工基本医疗保险的缴费比例和缴费基数见下表：

（三）享受退休人员医保待遇时对缴费年限有何规定？

   参保人员在退休后要求享受医疗保险待遇的，应同时具备下列条件：按有关规定办理退休手续并按月享受养老保险待遇；医疗保险累计视同缴费年限和实际缴费年限达到规定要求。原过渡期外来务工人员基本医疗保险的实际缴费年限按2：1的比例，折算为基本医疗保险的实际缴费年限；原外来务工人员大病医疗保险的实际缴费年限按4：1的比例折算为基本医疗保险的实际缴费年限。

   宁海县范围内参保人员按规定办理退休后，其基本医疗保险累计缴费年限应满15年且实际缴费年限应满5年。医保缴费年限不满15年的，应补足15年；补足15年后其中的实际缴费年限仍不符合规定的，应按规定补足实际缴费年限；医保缴费年限已满15年，但其中的实际缴费年限不符合规定的，应按规定补足实际缴费年限。参保人员办理养老保险退休手续时，因医保缴费年限不足选择一次性补缴，按7.5%的比例补缴医疗保险费，补缴基数为核定退休年月的本市上年在岗职工月平均工资80%。

   一次性补缴有困难的退休人员，经本人申请，可以以本市上年在岗职工月平均工资80%为基数，按月延续缴纳医疗保险费直至达到规定年限，延缴期间享受在职职工医保待遇。延缴人员在延缴期间有条件补缴的，也可申请中止延缴，按办理退休手续时本市上年在岗职工月平均工资80%为基数一次性按规定补缴余下部分的年限退休时已选择住院医疗保险待遇的人员，可以一次性将待遇类型变更为职工基本医疗保险待遇。以补缴时的本市上年在岗职工月平均工资80%为基数，按门诊补缴1.5%缴费标准缴纳职工基本医疗保险缴费标准，一次性补缴后，从补缴到账的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇，医保补缴金额不注入个帐。

二、城镇职工基本医疗保险个人账户

（一）个人账户资金如何划入？

1、2021年1月1日起，全市职工基本医保参保人员的个人账户资金计入标准一致，并将在1月1日凌晨统一更新，个人账户资金一次性预划入月份数恢复至12个月（即2021年1月至2021年12月）：

在职人员按2020年12月本人缴费所对应的基数预计入，45周岁以下划入比例为3.4％，45周岁（含）以上划入比例为3.7％；退休人员月划入标准为2020年度月划入标准基础上增加10元，其中70周岁以下月划入标准为260元，2021年度12个月划入金额为3120元；70周岁以上（含）月划入标准为285元，2021年度12个月划入金额为3420元。

2、参保人员在2020年12月31日前结余的个人账户资金，在进行年度统算后转为个人账户历年结余资金，其中在2020医保年度内因跨年龄段、退休或缴费基数调整等原因造成原预计入资金不足的，在年度统算时按规定予以补足，并计入个人账户历年结余资金。参保人员个人账户资金在12月31日前已透支的，透支部分按规定予以扣回。

3、新医保年度开始后，职工基本医保参保人员可以通过最近一次的医疗费结算票据，拨打电话12333或通过浙里办APP查询本人个人账户资金情况。

具体划入比例或金额见下表：

（二）个人账户资金有什么用途？

个人账户资金分为当年划入账户资金和历年结余账户资金。当年账户用于支付年度内门诊发生的医疗费；历年账户除个人支付相关医疗费用外还可以用于家庭成员共济：

1、历年账户使用的范围

（1）应由个人支付的医保目录内医疗费

参保人员在医保定点医疗机构就医，以及凭定点医疗机构医保外配处方在宁波大市定点零售药店购药发生的医疗费中,应由个人自付、自负、承担的医保目录内费用，可由历年个账支付。

（2）自费医疗费

参保人员因疾病诊治需要在定点医疗机构就医发生的以下自费医疗费，可由历年个账支付：

①基本医疗保险目录外的药品（指西药、中成药，下同），参保人员在宁波大市定点零售药店使用历年个账购买基本医疗保险目录外的药品，应凭定点医疗机构的医保外配处方；

②基本医疗保险目录外的医疗服务项目（限《浙江省医疗服务价格手册》范围内的自费项目）；

③ 基本医疗保险目录外可收取的与医疗服务项目对应的医用材料；

④基本医疗保险目录内超出限定支付范围或支付限额的自费医疗费；

⑤家庭健康巡诊服务费、健康管理咨询服务费，以及按规定参加本市家庭医生签约服务的签约服务费中应由本人负担的费用；

⑥在定点医疗机构发生的镶牙、中药膏方和健康体检费用。

（3）预防性免疫疫苗费用

参保人员可在宁波大市定点医疗机构使用历年个账支付除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费用，包括流感疫苗、狂犬疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗、水痘疫苗、脊髓灰质炎疫苗等。

（4）直接购买部分药品器械费用

参保人员可在宁波大市定点零售药店直接使用历年个账购买必要的常用药品和“械字号”器械，如血压计、体温计、血糖仪、血糖试纸、腰托、颈椎牵引器、家用制氧器（机）、行走辅助器（助行器)等。

2、历年账户家庭共济网的组建和使用

参加宁波大市范围内职工基本医疗保险、且历年个账有结余的参保人员（以下简称发起人），可根据家庭成员的需求，申请建立家庭共济网，将发起人本人及其他家庭成员纳入共济网。每位参保人员只能加入一个共济网。

参加宁波大市范围内职工基本医疗保险的网内人员可以将本人历年个账资金的部分或全部划入本人的共济健康账户，也可以将共济健康账户资金重新划回到历年账户。多位成员建立共济健康账户的，发起人应指定共济健康账户的使用顺序，其中发起人为第一使用顺序。

发起人可以将组建的共济网撤销，可以添加和删除共济网成员，也可以由网内成员本人办理后自行退出共济网。

共济健康账户资金可按规定供自己和网内成员使用。结算时，先使用本人历年个账资金，后使用本人共济健康账户资金。历年个账不足使用或本人无医保历年个账的，按预先设定的支付顺序使用共济健康账户资金。一次结算只能使用一个共济健康账户资金。

历年账户家庭共济网的相关业务可以通过浙里办APP在手机端办理，也可以通过医保局服务大厅或就近的区县街道（乡镇）便民服务中心内的自助服务设备办理。

三、城镇职工基本医疗保险待遇

（一）医保待遇何时开始享受？

用人单位（包括个体工商户，下同）参加医疗保险后，职工自缴费次月起开始享受医疗保险待遇。失业人员和灵活就业人员首次参保时，以及中断医保缴费（包括退休延缴人员在延缴期间中断医保缴费）超过6个月或虽未超过6个月但不愿按规定补缴，在重新恢复参保时，有一个待遇享受等待期，即在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，开始享受医疗保险待遇。

（二）医保关系接续有何时间要求？

参保人员被用人单位录用后，在接续医保关系期间中断医保缴费未超过3个月的，可以按补缴时的缴费标准一次性补缴，补缴到账次月起对中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。

失业人员、灵活就业人员因中止医保关系（包括由用人单位中止医保关系）或因欠缴而中断医保缴费后，再续保时，中止或中断缴费未超出6个月的可同时申请补缴，在按补缴时的缴费标准一次性补缴后，自补缴到账次月起恢复享受医疗保险待遇。其中中止或中断缴费未超过3个月的，补缴到账次月起对中止或中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。将职工医疗保险关系转入县内的用人单位职工、失业人员、灵活就业人员，转移接续医保关系期间中断缴费未超过3个月的，可在个人账户转入资金到账三个月内且申请补缴距外地截止缴费年月未超出一年按补缴时的缴费标准一次性补缴，补缴到账次月起对补缴期间发生的医疗费可按规定申请零星报销，其中失业人员、灵活就业人员转移接续期间中断缴费超过3个月的，在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后，恢复享受医疗保险待遇。

符合享受退休人员医疗保险待遇条件的退休人员，在办理医疗保险人员类别变更手续的当月中断缴费，但在中断3个月内补缴的；以及需补缴医疗保险缴费年限的退休人员，在办理补缴手续后，因未及时缴费造成中断，但在中断3个月内重新办理续保及补缴手续的，均自补缴到账次月起恢复享受医保待遇，中断期间发生的医疗费按规定申请零星报销。

我县城乡居民医保参保人员，转为以失业人员、灵活就业人员身份参加职工医疗保险的，凭《参保（合）凭证》在城乡居保年度结束前二个月内办理参保转换手续，自缴费到账的次月起享受相应的职工医疗保险待遇（其中原医保待遇中断的，可选择按补缴时的缴费标准，补缴一个月的职工医疗保险费，补缴到账次月起对中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销），同时终止享受城乡居民医疗保险待遇。

    参保人员在城乡居民医保待遇享受期内同时参加职工医保，自职工医保待遇享受之日起不再享受城乡居民医保待遇。职工医保参保关系中断后参加城乡居民医保的，待其职工医保待遇结束后，再享受城乡居民医保待遇。参保人员在一个年度内转换医疗保险参保险种或跨参保区域转移医疗保险关系的，住院起付线及职工医保门诊自负段分别计算，门诊、住院的年度医疗费分别累计。

（三）城镇职工基本医疗保险门诊就医可享受什么样的医保待遇？

基本医疗保险参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，这一段医疗费完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：

参保人员在救护车上发生的符合医疗保险基金支出范围的院前急救费等医疗费，按其他医疗机构这一级别标准享受相应的门诊医疗待遇。

（四）住院就医可享受什么样的医保待遇？

参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自负；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：

                      年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准（不超过1500元）计算一次

（五）哪些疾病属于门诊特殊病种治疗项目范围？

门诊特殊病种治疗项目是指：（1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）专科治疗（这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医）；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗；（8）肺结核（包括耐多药肺结核）治疗。

参保人员进行特殊病种治疗项目门诊治疗时，个人承担8％，统筹基金支付92%。已办理特殊病种医保核准手续的参保人员，住院治疗时不设置起付线，按住院待遇结算。

（六）到药店购药有何规定？

基本医疗保险参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买规定范围内的医保非处方药，一天内在定点零售药店购买总额不超过120元。

基本医疗保险参保人员门诊（不包括门诊特殊病种治疗）就医后，处方要求外配的，由定点医院通过医保计算机系统登记，并加盖处方外配专用章后到定点药店购药，结算待遇与出具处方的定点医院门诊待遇一致。

（七）医疗保险基金支付范围如何规定？

医疗保险用药、医疗服务项目使用执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类药品和项目，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用范围。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为3%，个别乙类药品自付比例为10%或20%），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品的，不超过15天量，出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。

应当从工伤保险基金中支付的医疗费、应当由第三人负担的医疗费、应当由公共卫生负担的医疗费、在境外就医的医疗费，不纳入基本医疗保险基金支付范围。

四、生育保险待遇

（一）生育保险待遇包括哪些？

生育保险待遇包括生育医疗费用、生育津贴、生育补贴、一次性定额补助（产前检查定额补助），所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。2020年1月实施后，参保人员生育保险待遇的条件按照职工基本医疗保险有关规定执行。

（二）生育津贴发放如何计算？

生育津贴根据国家、省规定的生育产假、计划生育手术假的天数，按照职工生育或实施计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资，由职工基本医疗保险统筹基金支付。所在用人单位无上年度职工月平均缴费工资的，采用当年度职工月平均缴费工资。享受生育津贴的参保人员同时享受生育补贴，由职工基本医疗保险统筹基金支付，费用列入生育津贴支出。生育补贴标准：生育分娩（含7个月以上的终止妊娠）的补贴1500元，实施计划生育手术（指放置官内节育器、取出官内节育器、皮下埋植术、流产术、引产术、绝育及复通手等）的补贴300元，生育补贴按高享受，不重复享受。

（三）生育保险医疗费用包括哪些？

生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用。

生育的医疗费用是指因生育发生的符合规定的产前检查、住院分娩、终止妊娠及其相关的医疗费用。

计划生育的医疗费用是指实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、流产术、引产术、绝育及复通等手术所发生的符合规定的医疗费用。

参保人员在本市医保定点机构发生的生育、计划生育医疗费用按照职工基本医疗保险规定的待遇标准享受。参保人员个人负担部分医疗费用可以按规定使用职工基本医疗保险个人账户历年结余资金和家庭共济账户资金支付。

参保人员在宁波大市外生育的医疗费按照定额补偿标准享受，不享受生育补贴。定额补偿标准：正常阴道分娩3700元、阴道用助产术4350元、剖宫产术5100元。定额补偿费用纳入生育医疗费支出。

（四）灵活就业和失业人员及退休人员是否享受生育津贴和生育补贴？

参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、失业人员以及享受本大市职工基本医疗保险待遇的退休人员不享受生育津贴和生育补贴。参加基本医疗保险用人单位在职职工的未就业配偶按照定额补偿标准享受生育医疗待遇，不享受生育津贴和生育补贴。生育医疗费定额补偿标准参照（十五）条执行。（未就业配偶生育待遇包括住院分娩与产前检查的医疗费用，按照定额补偿享受，与本市城乡居民医保的生育补偿待遇不重复享受）。

五、城镇职工基本医疗保险就医管理与医疗费结算

（一）参保人员在定点医院如何就医？费用如何结算？

县内参保人员在宁波市医保定点医院门诊、住院治疗，或在特殊病种指定定点医院进行门诊特殊病种治疗时，应主动出示本人的社保卡及病历本。急诊住院未及时使用社保卡的，应在72小时内补办。参保人员未按规定就医发生的医疗费，医保基金不予支付。

参保人员就医发生的医疗费，属于个人负担的由个人用现金支付，属于医保基金支付的由定点医院按规定记账后与医保经办机构结算。住院时个人应按规定先预付一定金额，出院结算时多退少补。住院医疗待遇以出院结算时所在医保年度有关待遇标准及人员类别结算。

医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、自付、自负及承担4个部分：

个人自费是指不属于医保支付范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用；

个人自付是指属于医保支付范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类医疗服务项目；

个人自负是指门诊自负段和住院起付线内的费用，由个人支付；

个人承担是指超过门诊自负段、住院起付线后及在门诊特殊病种治疗时，由个人按比例支付的费用。

（二）特殊情况下就医有关手续如何办理？

※参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续。未办理相关核准手续的，其发生的医疗费医保基金按规定不予支付：

※在职职工驻外地工作或进修学习时间3个月以上、退休人员异地居住的，可以申请异地定点就医。应随带《异地就医备案表》（其中在职职工驻外地工作、进修的需单位盖章）、社保卡、异地居住证明（退休人员）等资料到参保关系所在地医保经办机构办理核准手续，自办理相关手续的次月起，可在居住地医保定点医院就医并享受在我市统筹地区就医同等待遇。

个体工商户、失业人员、灵活就业人员在外地工作、居住3个月以上的，在提供本人异地暂住证明后可参照在职职工申请异地定点就医。

参保人员办理转外地就医（含异地居住就医）备案的，就医地区域范围指当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。

※本地无亲属的在职职工因病需回原籍住院治疗的，凭本人申请报告、用人单位证明及本市二级及以上定点医院出具的疾病诊断和住院治疗意见，到参保关系所在地医保经办机构办理申请回原籍地住院治疗的手续。

※参保人员在办理转外地就医或异地定点就医备案手续后，可在省内异地就医联网结算定点医院凭本人社保卡直接就医结算住院及普通门诊费用，省外异地就医联网结算定点医院凭本人社保卡直接就医结算住院费用。

（三）医疗费零星报销如何办理？

参保人员因转外地就医、异地定点就医、急诊、中断缴费补缴按规定可报销的等，在定点医疗机构发生符合规定的医疗费先由参保人员现金垫付的，在结算票据出具的12个月内，按规定到就近的医保经办机构申请零星报销。申请零星报销时，参保人应携带:

1.有效的医疗收费发票（收据）；

2.报销门诊费用时：门（急）诊病历、医疗费用清单（医院盖章）、检查化验报告单；报销住院费用时：出院记录或出院小结、医疗费用清单（医院盖章）、检查化验报告单；

3.参保人身份证和银行卡一张或开通金融功能的社会保障卡（委托他人办理的需提交本人和被委托人的身份证）；

4.报销计划生育手术并发症的另提供计生部门出具的《计划生育手术并发症鉴定书》；

5.申请外伤医疗费报销的提供外伤经过情况说明原件一份；

6.申请因交通事故或其他事故伤害兼有民事赔偿的医疗费报销的提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明原件及复印件各一份。

（四）医疗费大病保险补助应符合什么条件？

参保人员在一个医保年度内发生的住院医疗费和门诊特殊病种医疗费，其个人自负、承担累计5000元以上（含）2万元以下部分，由大病救助金补助80%；2万元以上（含）部分，由大病救助金补助90%，最高补偿医疗费限额50万元。参保人员符合医疗费补助条件的，实行即时减负，在住院或门诊特殊病种医疗费结算中，当场补偿。

六、生育保险待遇结算

（一）参保人员在定点医院生育费用如何结算？

参保人员在大市内医保定点机构发生的生育（包括产前检查）、计划生育医疗费的结算办法与职工基本医疗保险一致，凭本人社会保障卡到医保定点机构直接刷卡结算。

未就业配偶以及在大市外生育的参保人员的生育医疗费用由用人单位（灵活就业人员由本人）持《生育保险待遇申请表》及相关生育就医材料，按基本医保医疗费用零星报销办法向医保经办机构申请生育医疗费定额补偿。

参保人员产假期期间由用人单位按生育保险政策有关规定预发生育津贴。产假期满后的次月，由用人单位向女职工医疗保险关系所在的医保经办机构或通过浙江政务网、“浙里办APP”申请待遇支付。女职工因个人意愿主动要求解除劳动关系的，按实际休假天数享受生育津贴。

宁海县职工医保和生育保险政策、医保定点医院名单、特殊病种治疗及出具转外地就医证明的指定定点医院名单、医保范围内的药品和服务项目目 录详见宁波市医疗保障局（网址http://ybj.ningbo.gov.cn）。

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